律、法规、规章?注意版面整洁、字迹清晰,标点符号准确Р病历书写应按照规定的格式、? 规定的内容、? 规定的时限、? 由符合资质的相应医务人员书写? 实习生、试用期医生、进修医生所书写的病历资料必须经?过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。РР如何写好病历Р书写病历是临床医生必须掌握的基本功,医生的培养和训练是从书写病?历开始,而不是开刀,更不是开药。? 1、“三基”、“三严”和缜密的医学思维是写好病历的基础。? 2、基本的文学功底和渊博的医学知识是写好病历的前提。? 3、严谨认真的工作态度和良好的职业道德和职业操守是写好病历的关键。? 4、深刻认识病历的法律价值,规范日常医疗行为,使病历成为自我保护?的直接依据和有力证据。? ? 只有深刻认识病历的重要性和其所具有的法律价值,才可能书写出高质?量的病历。? 规范病历书写,就是规范医疗行为。? 养成良好的书写习惯,将终身受益。РР电子病历管理规定Р1、电子病历写满一页后,必须及时打印出来归入病历夹内,便于上级?医师审阅。*没有及时打印的病历等于没写。? 2、电子病历打印后,由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名处再次?亲笔签名,以示具有的相关法律效应。? 3、电子病历中凡需中、高级职称医师亲笔签名处必须由本人亲笔签?名,严禁他人代签名。? 4、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要?的部分,绝不允许对病历模板不进行任何修改或选择地全盘拷贝。对不需?要的部分必须及时删除,同时补充新的临床资料, 避免无关内容的错误引?用。(避免出现逻辑性错误)? 5、对已完成的电子病历不可以再修改。? (如有修改应重新打印--要求在电子版上修改,会有修改留痕)? 6、科室应及时更换打印机墨盒或色带,保证打印纸质文书的字迹清晰?可辨,便于病历的复印和病历长期保存。Р●电子病历质控系统:环节适时监控+出院病历缺陷评级统计。
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