过归纳、分析、整理、书写而成的医疗活动真实档案资料。Р三、病历的分类?病历一般分为:门(急)诊病历、住院病历两大类。住院病历又包括完整住院病历、住院志、病程记录及会诊、转科或手术记录等。Р<见病历规范第1页>Р四、病历的性质?1、是对患者生命质量、健康质量资料真实记载评估资料。?2、是患者的医疗法律文书,是法律采信效力的第一手资料。?3、是医疗机构的医疗法律文书,是医疗机构医务人员对法律法规部门规章、各项制度,在医疗活动中执行过程记载的基础资料。?4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故判定法律责任的重要依据。Р五、病历的内容?1、70%客观资料:主诉、病史、症状、体征、辅助检查、放射、检验、心电图、B超、脑电图、CT、磁共振、数字减影成像等。?2、30%主观资料:是对客观资料收集归纳、整理、综合分析。?3、生命质量综合分析判定意见,如癌症患者诊断愈后转归的判定。Р4、健康质量:综合分析的判定意见,如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后转归的判定。?5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早孕、性病。?6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的综合分析的判定意见。?病历对医疗、预防、教学、科研、法律、医院管理等都有重要的作用。Р六、病历的作用?(一)医疗?1、病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料,又是医务人员诊治疾病水平评估的依据,也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历系统回顾可以从中汲取经验、教训,改进诊疗护理工作,提高医疗质量。?<见病历规范第1页>Р6、是提供医院管理、医疗信息、社会资源信息、医疗保险制度,社会制度改革的重要科学依据。?(GDP增长与医疗费用增长比例、人均医疗消费增长比例、医疗费用增长与药品比例)?7、是患者医疗法律文书、医患合同、举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。?8、是培养临床医师思维能力的基本方法,是考核检验临床医师实际工作能力客观标准之一。
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