项“其他疾病”Р合并疾病或症状:无口是口~请填下表Р 诊断或症状诊断年限是否活动Р 心血管系统是口否口Р 消化系统是口否口Р 内分泌系统是・否口Р 眼、耳是口否・Р Р 血液和淋巴系统是・否・Р 224Р附录九 CRF 设计案例Р (续表) Р 肝胆系统Р 是口否・Р 肌肉骨骼系统Р 是・否・Р 神经系统Р 是口否・Р 精神系统Р 是・否・Р 呼吸系统Р 是口否・Р 皮肤及其附属物Р 是・否・Р 外科手术史Р 是口否・Р 泌尿生殖系统Р 是・否・Р现在患者是否因合并疾病或症状而服用治疗药物. Р 是口:请填写合并用药表。否口:请继续下页。Р观察医师签名: 日期: 年月日Р 225Р中医药临床研究实践Р 病例人选试验中心号药物编号患者姓名拼音就诊日期Р 登记表 U. U.. ... 年月 日Р实验室检查Р 与正常参考值比较Р 异常者注明本Р 项目单位结果Р 实验室正常值Р 正常异常Р 血常规Р 血红细胞 X1O'2/L U U Р 血红蛋白 g/L U U Р 白血球计数只 1O9/L U 口Р 中性% U U Р 血小板>1O9/L U 口Р 血生化Р BUN mmol/L 口 U Р Scr jimol/L U U Р ALT U/L U U Р 尿液分析Р 尿蛋白定性 U U Р 尿糖定性 U U Р 尿红细胞个/HP U U Р 尿白细胞个/HP U U Р 226Р附录九 CRF 设计案例Р (续表) Р 与正常参考值比较Р 异常者注明本Р 项目单位结果Р 实验室正常值Р 正常异常Р 专科实验室检圣鳖Р U U Р 其他实验室检圣鳖Р 项目正常异常(请详述) Р 心电图Р 大便常规Р 备注:凡实验室检查项目治疗前正常,治疗后异常者,请填写“不良事件表”,并请随访直至Р 检查结果正常。项目名称和随访日期及结果请填写在本备注栏。Р观察医师签名: 日期: 年月日Р 227
全文预览
