临床研究病例报告表

//(年/月/日)眩晕□□///(年/月/日)呼吸困难□□///(年/月/日)胆绞痛□□///(年/月/日)头痛□□///(年/月/日)腹痛□□///(年/月/日)厌食□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)填表医生签名:______日期____年___月___日给药前生活质量记录表表现食欲012345678910很好极差睡眠012345678910很好极差一般活动012345678910正常卧床精神状态012345678910很好极差情绪012345678910很好极差与人交往012345678910正常严重干扰生活兴趣012345678910正常严重干扰观察医师签名日期年月日入组时实验室检查血常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义RBC1012/L1是□2否□1有□2无□Hbg/L1是□2否□1是□2否□WBC109/L1是□2否□1是□2否□PLT109/L1是□2否□1是□2否□尿常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义白细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□红细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□1是□2否□血液生化检验测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义ALTIu/L1是□2否□1是□2否□ASTIu/L1是□2否□1是□2否□BILμmol/L1是□2否□1是□2否□BUNmmol/L1是□2否□1是□2否□Crμmol/L1是□2否□1是□2否□心电图检查是否正常:是□否□如异常有无临床意义:是□否□异常心电图具体描述:医生签名:______日期____年___月___日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表