CRF表设计2

其他阳性体征Р如果以上任何一项异常具有临床意义,请再记录于诊断像其他疾病Р合并疾病或症状无□是□→请填下表Р诊断或症状Р诊断年限Р是否活动Р心血管系统Р 是□否□Р消化系统Р 是□否□Р内分泌系统Р 是□否□Р眼、耳Р 是□否□Р血液和淋巴系统Р 是□否□Р肝胆系统Р 是□否□Р肌肉骨骼系统Р 是□否□Р神经系统Р 是□否□Р精神系统Р 是□否□Р呼吸系统Р 是□否□Р皮肤及附属物Р 是□否□Р外科手术史Р 是□否□Р泌尿生殖系统Р 是□否□Р现在患者是否因合并疾病或症状而服用治疗药物。Р是□:请填写合并用药表。否□:继续下页。Р Р观察医师签名:______________________ 日期:_______年_______月_______日Р 病例入选Р 登记表Р 试验中心号Р □□Р药物编号Р□□□Р患者姓名拼音Р □□□Р就诊日期Р年月日Р实验室检查Р项目Р单位Р结果Р与正常参考值比较Р异常者注明本实验室正常值Р正常Р异常Р血常规Р血红细胞Р×1012/LР □Р □Р血红蛋白Рg/LР □Р □Р白血球计数Р×109/LР □Р □Р中性Р %Р □Р □Р血小板Р×109/LР □Р □Р血生化РBUNРmmol/LР□Р□РScrРµmol/LР□Р□РALTРU/LР□Р□РALPРU/LР□Р□Р尿液分析Р尿蛋白Р定性Р □Р □Р尿糖Р定性Р □Р □Р尿红细胞Р 个/HPР □Р □Р尿白细胞Р 个/HPР □Р □Р专科实验室检查Р其他实验室检查Р项目Р正常Р异常(请详述)РX线胸透Р心电图Р大便常规Р备注:凡实验室检查项目治疗前正常,治疗后异常者,请填写不良事件表,并请随访至致检查结果正常。项目名称和随访日期及结果请填写在本备注栏。Р观察医师签名:______________________ 日期:_______年_______月_______日