诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,?提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,?提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在?48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。10、表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭住址邮政编码工作单位组织机构代码证号单位联系人联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作参加工作岗位时间事故时间、地点及诊断时间主要原因受伤害部位职业病名称接触职业病危害接触职业病危害时岗位间受伤害经过简述(可附页)申请事项:用人单位意见:社会保险行政部门审查资料和受理意见备注:?申请人签字:年?月?日法定代表人(签章):(公章)年?月?日经办人签字:年?月?日负责人签字:(公章)年?月?日
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