工伤事故(申请)简易认定表Р申请日期: 编号:台工伤认定简〔〕号Р申请人(单位)Р社会保险编码Р联系地址Р联系人、电话Р受伤害职工姓名Р性别Р身份证号码Р受伤害职工Р详细住址Р职业、工种或工作岗位Р建立劳动关系时间Р事故时间Р伤害部位或Р疾病名称Р初诊Р时间Р医疗费用Р总额(初算)Р受伤害经过简述(包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等):Р用人单位经办人签名: 年月日Р受伤职工意见:Р受伤职工签字: 年月日Р用人单位申请意见:Р (单位印章)Р法定代表人签字: 年月日Р劳动保障行政部门审查资料和受理意见Р经办人签字: 年月日Р事实调查审核意见:Р Р审核人签名: 年月日Р工伤认定结论:Р 依据《工伤保险条例》第十四条第项的规定,认定(职工) (伤害部位和程度)为工伤。Р如对本决定不服,可在本决定书送达之日起60日内,向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议。Р(认定机关盖章)Р年月日Р备注:1.本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级的工伤事故处理;Р2.本表一式四份,认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。Р台州市人力资源和社会保障局印制
全文预览
