工伤认定简易程序申请表

截肢、重型颅脑损伤以及多处部位伤害等情形的。Р二、用人单位发生工伤事故并愿意按简易程序申请的,应提交《工伤认定简易程序申请表》(一式四份),按表格内容用钢笔或签字笔认真填写,涂改无效,也可下载表格打印,打印的表格不得改变版型,不准复写,应当加盖单位公章。Р三、工伤认定简易程序还需提交以下材料:Р(一)《工伤认定申请表》原件一式2份。Р(二)受伤害职工的身份证复印件1份。Р(三)用人单位工商营业执照复印件或事业单位组织机构代码证复印件1份。已在柳州市社保经办机构参保的不需提供本材料。Р(四)受伤害职工的原始病历复印件1份。Р(五)医疗机构出具的诊断证明复印件1份。Р(六)《劳动合同书》复印件1份;无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;属劳务派遣的,需提供用工单位的工伤事故证明材料。Р(七)两名以上证人证词及证人身份证复印件。Р(八)有下列情形之一的,还应当提交相应的证明材料:Р1.因履行工作职责遭受到暴力伤害的,提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;Р2.因工作外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或者其他有效证明;Р3.受到机动车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决;不属于公安机关交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图,简易路线图可通过互联网在线地图搜索后截图打印;Р4.在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;Р5.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,递交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认证明;Р6.在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的,提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;Р法律、法规、规章规定的其他材料。