Р工程项目地址Р受伤时间Р诊断时间Р受伤经过简述及伤情诊断Р受伤职工意见Р受伤职工签字: Р 年月日Р实际用人单位意见Р经办人签字:Р(公章)Р 年月日Р Р工程总承包单位意见Р经办人签字:Р(公章)Р 年月日Р工程安全监督机构意见Р经办人签字:Р(公章)Р 年月日Р社会保险行政部门Р意见Р经办人签字:Р(公章)Р 年月日Р备注:Р1、受伤经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。Р2、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;事故受伤证明。Р有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:Р(一)职工死亡的,提交死亡证明;Р(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;Р(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;Р(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;Р(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;Р(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;Р3、受伤职工意见栏,应写明受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字,若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系。Р4、此表一式三份,社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。
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