初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:(一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明;(二)职工死亡的,提交死亡证明;(三)工伤时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料;(四)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明;(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(六)上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;(七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(八)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(九)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。12、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的,本栏不填。13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的,在备注栏写明所填内容是否真实,并签字、盖章。14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。15、此表一式四份,劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。
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