疗过程简述及医疗机构对伤病诊断结论:提供资料情况职工或直系亲属意见签字:年月日单位意见法人代表签字:盖章年月日备注填表说明:一、申请与工伤有关的鉴定,必须提供工伤认定结论书。二、申请鉴定项目一栏,请按鉴定内容用大写汉字填写具体鉴定哪项。申请供养亲属劳动能力鉴定时,应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。三、诊治医院一栏,申请与工伤有关的鉴定、确认时一般填写职工本人的工伤定点医疗服务机构,以及工伤后首次治疗的医疗机构,申请其他鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。四、伤病治疗过程简述一栏,应详细写明伤病治疗过程,伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。五、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。六、职工或真系亲属意见一栏,如职工本人不能填写由直系亲属代写时,应写明与伤病者的关系。七、本申请表一式一份,交劳动能力 鉴定机劳动能力鉴定申请报告岳阳市劳动能力鉴定委员会:我叫(或我单位职工),身份证号码:,与年月日在工作(或上下班途中)因工作原因不慎受伤,送医院治疗,诊断为:,经岳阳市人力资源和社会保障局认定为工伤,工伤认定决定书号,目前情况,要求进行劳动能力鉴定。申请人(签名):或单位盖章年月日劳动能力鉴定需提供的资料(一次性告知)1、填写《岳阳市劳动能力鉴定申请表》一份(要求字迹工整,不能用圆珠笔填写,并贴上免冠一寸近照一张);2、向岳阳市劳动能力鉴定委员会申请工伤鉴定的报告(申请人按报告模板格式写出报告并签名或盖章);3、提供工伤认定决定书复印件一份;4、提供身份证复印件一份(正反面复印在一张纸上);5、提供医疗诊断病历(包括:门诊病历、病历首页、出院诊断证明书、入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单等复印件,加盖医院病案室专用章);6、受理时间:双月20日至下一月10日;7、咨询电话:8882135、8251991、8251191。
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