)农药经营者名称:***经营公司(公章)农药经营许可证号:****农药经营许可证有效期:XX年XX月XX日-XX年XX月XX日联系人:***联系电话:XXXXXXXXXX申请日期:XX年XX月XX日一、申请人基本情况经营者名称****经营公司(公章)联系人***固定电话手机电子邮箱法定代表人(负责人)签名***(需法人本人手写)二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因法定代表人***法定代表人###三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件(加盖公章)四、分支机构变更情况(仅对需要变更分支机构的)序号营业场所仓储场所变更类型(增加或减少)五、分支机构材料清单(仅对增加分支机构的)材料名称是否提交(在相应栏目中打“√”)备注1.营业执照复印件(加盖公章)√2.申请资料真实性、合法性声明√3.法定代表人(负责人)身份证明复印件√4.经营人员的学历或者培训证明复印件√5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7.房产证或租赁证明√8.有关管理制度目录及文本√9.农药经营许可证复印件(加盖公章)√10.其他填表说明1.农药经营者名称,指变更前农药经营者的名称,即需变更的《农药经营许可证》所载明的农药经营者名称。2.变更许可事项表,需填写需要变更的具体事项,如经营者名称、法定代表人或负责人、住所等等。3.分支机构变更情况表中,仅填写增加或减少的分支机构的营业场所和仓储场所。4.提交的相关证明等材料清单中,除农药经营许可证复印件外,还需根据所要变更事项的不同,提供相应的材料。5.分支机构材料清单中,法定代表人(负责人)身份证明复印件,是指能证明某人为法定代表人(负责人)的证明文件的复印件。6.其他材料按网上公布的“农药生产许可证核发办事指南”要求提供和填写。
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