章)签字:年月曰市级农业主管意见:(单位公章)签字:年刀日农药经营许可证变更申请表(适用于改变农药经营者名称、法定代表人(负责人)、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更)经营者名称:xxxxxX农资经营部章)经营许可证号:450700XXX?经营许可证有效期:2023年7月1日?联系人:李xx?联系电话:13800000000?申请日期:2018年x月x日?广西壮族自治区农业厅制一.申请人基本情况经营者名称XX农资经营部(公章)联系人张XX固定电话0777-手机13800000000法定代表(负责人)签字陈XX二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因XX农资经部XX农资公司经营单位名称变更三.所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交(在相应栏目中打“厂)备注农药经营许可证复印件V变更后营业执照复印件V分支机构变更的除外四、分支机构变更情况(仅对需要变更分支机构的)序号营业场所1灵山县陆屋镇XX2仓储场所变更类型(增加或减少)灵山县陆屋镇XX增加五.分支机构材料清单(仅对增加分支机构的)材料名称是否提交(在相应栏目中打“厂)备注1、营业执照复印件V2、法定代表人(负责人)身份证明复印件V3、经营人员的学历或者培训证明复印件4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片V5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明V6计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本8、申请资料真实性、合法性声明V限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本
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