兽药经营许可变更申请表一、基本情况许可类别原许可证文号填表人原证有效期限填表部门联系电话申请变更事由年月日(单位公章)二、申请变更事项项目原许可证批准项目拟变更项目单位名称法定代表人负责人地址许可项目注:“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容,不变的可写“不变”字样。三、提供变更项目相关资料和文件□(一)《行政许可申请表》;□(二)工商行政管理部门核发的工商营业执照或证明复印件;□(三)原兽药经营许可证复印件;□(四)变更单位名称的应当提交以下材料;□1、上级主管部门批准文件;□2、变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件;□3、其他证明文件□(五)变更法定代表人或负责人的应当提交以下材料:□1、上级主管部门的任职证明或文件;□2、变更后的法定代表人身份证明;□3、变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件;□4、其他证明文件。□(六)变更地址:改变(迁移)经营场所地址的,应当重新申请办理兽药经营许可,原证注销。除此之外,应当提交变更的具体理由和详细资料;□(七)变更许可范围:应当提交变更的具体理由和详细资料;□(八)《授权委托书》(申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交)
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