申请自制饮品制售,是否含自酿酒销售:□是,□否。Р□预包装食品销售Р□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售Р□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售Р□预包装食品(含酒类)销售Р□预包装食品(不含酒类)销售Р□散装食品销售Р□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售Р□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售Р□散装食品(含酒类)销售Р□散装食品(不含酒类)销售Р□特殊食品销售Р□保健食品销售Р□特殊医学用途配方食品销售Р□婴幼儿配方乳粉销售Р□其他婴幼儿配方食品销售Р□其他类食品销售Р□热食类食品制售Р□冷食类食品制售Р□生食类食品制售Р□糕点类食品制售Р□糕点类食品(含裱花蛋糕)制售Р□糕点类食品(不含裱花蛋糕)制售Р□自制饮品制售Р□自制饮品(含饮料现榨)制售Р□自制饮品(不含饮料现榨)制售Р□其他类食品制售Р备注:如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;Р如申请自制饮品制售,是否含自酿酒销售:□是,□否。Р其Р有效期至年月日Р它Р信Р息Р是否申请延续:□是,□否Р经济性质Р□内资企业□外资企业□港澳台资企业□个体工商户Р□农民专业合作社□机关企事业单位□其他Р经营方式(限食品销售者填写)Р□批发□零售□批发兼零售Р经营业态Р食品Р销售者Р□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□其他Р餐饮Р服务者Р□特大型餐饮(经营面积≥3000m2)Р□大型餐饮(500 m2≤经营面积<3000m2)Р□中型餐饮(150 m2≤经营面积<500m2)Р□小型餐饮(经营面积<150m2)Р单位Р食堂Р□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂Р□工地食堂□其他Р邮政编码РE-mailР申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。Р申请人签字(盖章): 委托代理人签字:Р 年月日年月日
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