《药品经营许可证》(零售)申请变更登记表Р企业名称(盖章): Р许可证编号: GSP证书编号: Р企业负责人签字: 申请日期: 年月日Р联系人: 联系电话: Р(一)申请变更登记事项(企业填)Р 关联申请:GSP证书变更□许可证换证□Р项目Р原核准内容Р拟申请变更内容Р企业名称Р注册地址Р仓库地址Р法定代表人Р企业负责人Р质量负责人Р经营方式Р零售□零售(连锁)□Р零售□零售(连锁)□Р经营范围Р处方药,非处方药:中药材□,中药饮片□,中成药□,化学药制剂□,抗生素制剂□,生化药品□,生物制品(除疫苗)□Р处方药(不含必须凭处方销售的药品)□Р处方药,非处方药:中药饮片□,中成药□,化学药制剂□,抗生素制剂□,生化药品□,生物制品(除疫苗)□,Р处方药(不含必须凭处方销售的药品)□Р药学人员Р姓名Р职称Р姓名Р职称Р变更原因Р及自查结果Р(二)审批部门意见(监管部门填)Р企业名称Р变更理由Р变更内容Р经办人员意见Р签名: 日期:Р签名: 日期:Р主办部门负责人审核意见Р签名: 日期:Р局领导审批意见Р签名: 日期:Р本表一式两份。Р东莞市食品药品监督管理局制
全文预览
