《药品经营许可证》变更申请表

副主任Р药师Р主管Р药师Р药师Р药士Р其它Р8Р5Р1Р0Р0Р1Р2Р0Р1Р仓库面积Р(平方米)Р总使用面积Р常温库面积Р阴凉库面积Р冷库容积Р验收养护室面积Р(只适用连锁总部)Р/Р/Р/Р/Р/Р经营场所及办公、辅助用房面积Р100平方米Р药品经营许可证编号Р陕DB029XXXXРGSP认证证书编号РSN01-XX-XXXXXXXXXРGSP认证现场检查时间Р2018.6.5Р变更内容Р许可事项Р原内容Р拟变更内容Р身份证号码Р联系方式Р法定代表人Р/Р/Р/Р/Р企业负责人Р张XXР不变Р/Р/Р质量负责人Р李XXР不变Р/Р/Р原内容Р拟变更内容Р经营范围Р化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、生物制品(除疫苗)Р不变Р经营方式Р零售Р不变Р注册地址Р西安市未央区凤城一路18号Р 不变Р仓库地址Р无Р/Р登记事项Р企业名称Р西安XX医药有限公司凤城一路店Р西安XX医药有限公司凤城三路店Р其他事项Р原药师姓名Р拟变药师姓名Р身份证号码Р联系方式Р驻店药师Р孙XXР张XXР6101xxxxxxxР131xxxxР驻店中药师Р/Р/Р/Р/Р变更人员后执业药师配备情况Р执业西药师姓名Р张XXР执业中药师姓名Р无Р自我保证声明Р我(公司)郑重声明:严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定,并承诺:1.我(公司)及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》(2015年修订)第75条、第82条规定的情形;2.本次申请所涉及的企业法定代表人(企业负责人)、质量负责人无违法违规遗留案件;3.我(公司)无违法违规遗留案件;4.我(公司)保证,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法,如有不实之处,我(公司)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р申请人签字:Р (企业公章)Р 年月日