农药经营许可证申请表(样表)(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址)申请人:张三(公章)联系人:李四联系电话:XXXXXXXXXXX申请日期:20XX年X月X日一、申请人基本情况申请人名称XXXXX农资店(或者公司或者合作社)(公章)住所陕西省汉中市汉台区XX镇(或街道)XX村营业场所XX镇(街道办事处)(或街道)仓储场所汉台区XX镇XX村XX组XX号(或汉台区XX街道XX小区)邮政编码723000传真0916-XXXXXXX电子邮箱成立时间X年X月X日统一社会信用代码按营业执照固定资产(万元)XXXX元注册资金(万元)XXXX元法定代表人(负责人)张三电话XXXXXXXX联系人李四固定电话XXXXXXXX手机XXXXXXXX电子邮箱法定代表人(负责人)签名张三(手写)二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围(在对应的栏目中打“√”)农药农药(限制使用农药除外)三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交(在相应栏目中打“√”)备注1、企业营业执照复印件(加盖公章)2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人(负责人)身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件(加盖公章)5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他
全文预览
