变更许可事项Р变更前事项名称Р变更后事项名称Р变更主要原因Р三、所提交的相关证明等材料清单Р材料名称Р是否提交(在相应栏目中打“√”) Р备注Р农药经营许可证复印件Р变更后营业执照复印件Р分支机构变更的除外Р四、分支机构变更情况(仅对需要变更分支机构的)Р序号Р营业场所Р仓储场所Р变更类型Р(增加或减少)Р五、分支机构材料清单(仅对增加分支机构的)Р材料名称Р是否提交(在相应栏目中打“√”)Р备注Р1、营业执照复印件Р2、法定代表人(负责人) 身份证明复印件Р3、经营人员的学历或者培训证明复印件Р4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片Р5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明Р6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片Р7、有关管理制度目录及文本Р8、申请资料真实性、合法性声明Р限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料Р9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表Р10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明Р11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片Р12、有关限制使用农药管理制度目录及文本Р农药经营许可证延续申请书Р经营者名称: (公章) Р经营许可证号: Р经营许可证有效期: Р联系人: Р联系电话: Р申请日期: 年月日Р广西壮族自治区农业厅制Р一、申请人基本情况Р经营者名称Р(公章)Р联系人Р固定电话Р手机Р法定代表(负责人)签字Р农药经营许可证号Р农药经营许可证有效期Р二、经营情况综合报告Р事项Р内容摘要Р特别说明Р经营人员变化情况Р营业场所或仓储场所面积变化情况Р管理制度变化情况Р农药销售情况Р被相关部门监管及整改情况Р其它Р三、所提交的相关证明等材料清单Р材料名称Р备注Р农药经营许可证复印件Р经营情况综合报告
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