中医院职业暴露随访登记表年月日姓名性别男□女□职业工龄电话科室暴露类型锐器□血液体液污染□暴露部位暴露程度一级暴露□二级暴露□三级暴露□暴露源情况姓名性别年龄住院号门急诊病人□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□不清楚□血液□体液□分泌物□含有体液/血液的器械/物品□暴露应急处理冲洗□挤血□局部消毒□未处理□接受预防治疗是□否□暴露经过;暴露时间______年_______月________日随访处理血清学检查时间项目结果项目结果备注当日一月二月三月六月一年防控药物使用情况结论暴露后未感染□暴露后感染艾滋病□乙肝□丙肝□梅毒□诊断时间_________年_______月_______日随访检查时间:艾滋:当日一月三月六月一年乙肝:当日三月六月一年丙肝:当日一月三月六月梅毒:当日一月三月科室负责人签字医院感染管理科负责人签字
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