病历质量工作总结

写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷Р 篇三:XX年病历质量总结、分析、改进Р 茂县人民医院Р 病历质量总结、分析、评价及整改措施Р (XX年一季度)Р 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院常抓不懈的工作,现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施: 一、抽查病历审核情况: Р 二、病历检查缺陷审核情况: Р 常见的缺陷(前5位):Р 1)上级医师查房及病程记录内涵差;2)诊断、鉴别诊断不确切; 3)首页漏填错填;4)病程打印不及时; 5)医嘱开具错误、漏签或缺失三、分析评价:Р 本季度来病历质量总体来说是较好,从随机抽取的病历看,每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上,这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素,但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多,其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题,希各科高度引起重视。四、整改措施:Р 1、对照检查缺陷,进一步加大病历整改力度,使病历质量达到甲级标准;Р 2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作Р 环节质量控制,使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容,避免记录流水账、多次复制粘贴,流于形式; Р 3、病历书写一定要认真审核,小缺陷太多,特别学生书写病历经治执师要注意检查过目;Р 4、要认真执行医嘱查对制度,避免医嘱错误。 5、科室组织医护人员学习病历书写规范。Р 6、加强医学知识基础学习,病历写作尽量书面语言,不得随意编造。Р 茂县人民医院医务科 XX年4月3日Р 茂县人民医院