呼吸机相关性肺损伤

3 :不同患者的肺保护策略操作步骤尚未解决的问题及建议尽管上述提及的研究有助于在临床治疗作出取舍,但是却无法体现临床实际操作的复杂性。这些研究, 对临床医生将生理学原理与临床数据相结合有一定的指导意义。例如,在 ARDS 试验协作网的研究中,研究者们采用 6ml/kg 乘以体重预计值的潮气量进行机械通气,同时将平台压限制为 30cm 水柱。然而尽管设置了这些参数,某些患者仍会出现局部肺过度膨胀, 因此采用小潮气量( 或降低 PEEP ) 似乎更有保障。反之, 对某些患者而言, 将平台压限定为 30cm 水柱似乎过低。如果患者有明显的胸壁固定(如大量腹水),那么 30cm 水柱或更高的压力都不足以使肺过度膨胀(见图 1C )。在这种情况下,尽管 ARDS 试验协作网的研究不推荐,但更高的平台压似乎更适合存在低氧血症的患者。另一可行的方法是根据食管内压来制定通气策略。当临床医生采用通气支持的辅助通气模式(如有呼吸肌收缩触发的机械通气)或无创通气时,他们必须知道尽管气道压力相对较低,通气时仍可产生大潮气量。从理论上说,所有接受机械通气的患者都能从最大程度减少呼吸机相关性肺损伤的通气策略中获益。然而,我们需要谨记用于减低肺损伤的不同通气策略对生理和临床操作造成的影响(如肺保护策略对血流动力学的影响)。图3 总结了在临床实践中肺保护性通气的确定的及潜在的优点。特别引起关注的是, 肺部相对正常的患者是否需要接受低潮气量机械通气。在应力不超过损伤的阈值的情况下,未受损伤(正常的)的肺对相对低的压力所引起的相对较大的潮气量有良好的承受能力,但其阈值尚不明确。近期一项荟萃分析表明, 采用较小的潮气量对 ARDS 患者进行机械通气与某些指标的改善有关。尽管这些数据表明肺保护性通气策略应该被广泛采纳,但理想的通气策略仍有待明确,在这些策略成为常规操作之前,仍需要更多的有决定性的研究对其进行证实。