南通市居民基本医疗保险长期居住外地就医申请表Р 1.长居外地编号:Р 2.签约社区编号:Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号Р二Р本Р人Р留Р存Р参保单位Р社保卡号Р居外原因Р邮政编码Р居外详细Р地址Р联系电话Р居Р外Р定Р点Р医Р疗Р机Р构Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р居Р住Р地Р医Р保Р经Р办Р机Р构Р意Р见Р(一)Р所选医疗机构均为我市医保定点单位。Р(盖章)Р 联系电话: Р年月日Р本Р地Р医Р保Р中Р心Р意Р见Р1.按南通市医疗保险政策有关规定核报。Р2.其他:Р(盖章)Р 经办人: Р年月日Р填表人Р联系电话Р填表日期Р注:1.居外定点医疗机构(6家)中可选择1家定点社区卫生服务中心进行签约。Р2.本表一式二份,医保中心一份,本人一份。
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