潍坊市居民基本医疗保险异地就医申请表.doc

潍坊市居民基本医疗保险异地就医申请表Р县市区:Р姓名Р性Р别Р年Р龄Р身份证号码Р户籍所在地Р(县市区) 街办(乡镇) 居委会(村委会)Р异Р地Р居Р住Р情Р况Р异地居住地址Р异地居住理由Р入住时间Р联系电话Р固话:Р手机:Р选定医疗Р机构名称Р医院级别Р一级Р医院级别Р二级Р医院级别Р三级Р一级医疗机构审核意见:Р(盖章)Р年月日Р联系人: Р联系电话:Р二级医疗机构审核意见:Р((盖章)Р年月日Р联系人:Р联系电话:Р三级医疗机构审核意见:Р(盖章)Р年月日Р联系人:Р联系电话:Р异地医保经办机构:Р (盖章)Р联系人: 联系电话: 年月日Р参保地居民医保县级经办机构审核意见:Р业务负责人: 业务经办人: 联系电话: Р (盖章)Р年月日Р注:1、申请异地就医的参保人员必须异地居住满一年以上,同时提供临时居住证复印件、申请异地就医情况说明和其他有效证明。Р2、选定医疗机构必须是当地医保经办机构定点医疗机构。Р3、选定医疗机构作为本人的住院就医医疗机构,所有门诊费用不予支付。Р4、参保人员住院后,应在住院5日内(但须出院前)将住院信息报参保地居民医保经办机构备案。Р5、异地就医报销所需材料:①住院病历复印件,加盖医院公章。住院病历复印件包括:病历首页、入院记录、出院记录以及相关的医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单等。②汇总费用明细清单(合计金额与发票金额一致)。费用明细清单包括:所用药品、化验、检查等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。③发票原件④转院审批表⑤身份证原件及复印件一张Р6、本表一式两份,参保人员、参保地居民医保县级经办机构各一份。