新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表姓名性别人员类别退休、离休出生年月参保单位社会保障号离、退休时间联系电话(座机)联系电话(手机)现居住地地址省市区(县)镇(乡)街(村)登记类型异地安置()长期异地居住()代办人姓名电话证件号码定点医疗结构定点医疗机构(盖章)名称联系人联系电话定点医疗机构(盖章)名称联系人联系电话定点医疗机构(盖章)名称联系人联系电话居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保地医疗保险经办机构盖章年月日备注1、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据。2、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。3、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;长期居外办理第一年,住院报销起伏线2000元。4、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药店的费用,否则长期居外备案手续自动终止。5、长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委会/居委会和长期居外所在地的派出所居住证明(必须加盖派出所户籍处公章和有关部门公章;户口为新乡市的人员)。6、异地安置人员需提供户口本复印件或异地身份证复印件(户口已迁往外地人员)。7、新乡市社会医疗保险管理局联系电话0373-3060239同意到期顺延是()否()办理人:年月日
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