调查表РР姓 名: 性 别: Р身份证号码: 联系电话： Р现居住地址： РР1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?Р□没有 Р□有，症状为 （填写序号）。 Р ①发热(≥37.3℃)(请填写体温) ②咳嗽 ③气促 ④其他 Р2、14天内有到过以下地方吗?Р□都没有 □高、中风险地区 ： Р3、14天内接触过来自高、中风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?Р£没有 □有Р4、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?Р□没有 □有Р5、14天内是否有境外居住史、旅游史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者? Р□没有 □有(请填写境外国家或地区 )Р6、14天内是否有离梅旅居史？Р□没有 □有(请填写地区 )Р本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。Р Р 本人签字： Р日期：2020年 月 日Р粤康码（是否绿码）Р 查验人员签名Р查验日期Р是□ 否□РР2020年 月 日
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