同吃(1)有(2)无口Р 4.1.3.4 同住(1)有(2)无口Р 4.1.3.5 护理(1)有(2)无口Р 4.1.3.6 其他(1)有(2)无口Р 4.2饮食情况(病前5天内)Р 4.2.1饮生水(1)有(2)无口Р 4.2.2水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水Р(5)其他口Р 4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口Р 4.2.4生冷食品名称,购买地点Р 4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口Р 4.2.6熟食品名称,购买地点Р 4.2.7其他可疑食品名称,购买地点Р 4.2.8在外就餐史(1)有(2)无口Р 4.2.9就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口Р 5Р 就餐地点名称Р 4.2.10同餐人数口口口Р 4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口Р 5.疫点疫区处理Р 5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口Р 5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口Р 5.3疫点个口口Р 5.4范围户个口口口口Р 5.5解除时间年月日时口口口口口口口口Р 5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口Р 5.7病人隔离(1)是(2)否口Р 5.8隔离地点(1)住院(2)在家口Р 5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口Р 5.10病人粪检情况Р 第一次第二次第三次第四次第五次时间Р 结果Р 6. 小结Р 调查者单位调查者审查者调查日期Р 6Р 霍乱个案基本信息表Р 1.基本信息发病(1)订正(2)出院(3)死亡(4) □地区编码: 户籍:常住(01)、暂住(02) □□流动:地市内(92)、省内(94)、省际(96)、境外(98) □□门诊号: 病案号: 卡片号:Р 患者姓名: 性别;男(1)、女(2)出生日期: 年月日发病地点:本地(1)(家庭、单位)外地(2)、港澳(3)、境外(4)、不详(5) □户口地址:(详填): 省
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