东方天使基金资助申请表

料一经递交不予退回;东方天使基金只给予一次性资助,同一申请人获得一次资助后,东方天使基金将不再接受重复申请;对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,东方天使基金将不予资助;如已获资助,将依法追回所获全部资助款;获得资助的申请人监护人有责任和义务为东方天使基金办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合相关宣传和采访活动,并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。申请人或其监护人签名:年月日东方天使基金资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A.农业B.非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请东方天使基金资助理由申请人或其监护人签名:年月日申请人医疗情况简述1.申请人确诊为重型再生障碍性贫血的时间:年月日,确诊医院:,确诊病型:;2.目前就治医院:;3.治疗方式:联合免疫抑制剂治疗(ATG)();造血干细胞移植();4.治疗花费情况:;5.完成治疗还需要多少费用:;6.家庭经济情况:;7.申请人是否有医疗保险?如有,具体报销情况如何?1.能证明申请人与其父母(或法定监护人)关系的材料:户口簿和身份证(复印件)。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件;2.由三级甲等且具备进行联合免疫抑制剂治疗(ATG)或造血干细胞移植手术能力的医疗机构出具的申请人最新病情诊断证明原件、病历摘要(包括治疗方案、首次进行ATG治疗的时间)。如已完成骨髓配型,需同时提交配型报告复印件。3.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料村委会(居委会)意见单位公章负责人签名联系电话年月日县(市)级以上红十字会初审意见单位公章负责人签名联系电话年月日中国红基会终审意见单位公章负责人签名年月日