予以资助,不能承担治疗效果、风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由医院和家属双方自行解决。Р10、此申请材料如有需要请自行备份,一经递交不予退回。Р11、所有得到医疗资助的患者及委托人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料;Р12、所有得到医疗资助的患者及委托人均有责任和义务配合管委会办公室用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、影像等资料;Р我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申报规定。Р患者/委托人签字(按手印):Р年月日Р申请资助登记表Р患者姓名Р民族Р其它病症Р家庭Р成员Р情况Р姓名Р年龄Р与患者关系Р身份证号Р工作或学习单位Р家庭Р状况Р户籍性质РA、农业 B、非农业Р家庭人口数Р年总收入Р劳动力人口数Р家庭经济收入来源Р Р家庭经济支出情况Р家庭困难情况自述Р(可另附页)Р患者医疗简述Р确诊医院Р确诊时间Р合作医疗保险РA、有 B、无Р医保报销比例Р家庭所在地村委会或居委会贫困证明Р Р (盖章)Р 负责人: 联系电话: 年月日Р县级以上红会审核意见Р (盖章)Р Р负责人: 联系电话: 年月日Р定点医院多学科专家讨论意见Р (盖章)Р 负责人: 联系电话: 年月日Р项目办公室审核意见Р (盖章)Р 负责人: 联系电话: 年月日Р申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料Р1、申请人及委托人户口簿和身份证复印件。Р2、申请人最新病情诊断证明原件,最新彩色图文病理报告单复印件(加盖复印章)Р3、贫困证明材料(低保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭,需提供相应的证明或证件复印件。Р4、以上材料附后,与本申请表一起申报,有需留存的资料请自行复印备份。Р要求:Р1、黑色签字笔书写;Р2、委托人不会写字者可找人代写,但申报须知页委托人必须按手印;Р3、家庭困难情况自述栏尽量填写详细,主要描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因;
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