东方天使基金资助申请表

同一申请人获得一次资助后,东方天使基金办公室将不再接受重复申请;Р对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,东方天使基金将不予资助;如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款;Р获得资助的申请人监护人有责任和义务为东方天使基金办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合相关宣传和采访活动,并同意使用申请人照片、影像等资料。Р我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。Р申请人或其监护人签名:Р年月日Р东方天使基金资助申请表Р申请人姓名Р性别Р出生年月日Р民族Р家庭Р成员Р情况Р姓名Р年龄Р与申请人关系Р身份证号Р工作或学习单位Р家庭Р经济Р状况Р户籍性质РA.农业 B.非农业Р家庭人口总数Р主要收入Р来源Р家庭年收入Р人均年收入Р申请Р东方天使Р基金Р资助理由Р 申请人或其监护人签名: Р 年月日Р申请人医疗情况简述Р1.申请人确诊为再生障碍性贫血的时间: 年月日,确诊医院: ,确诊病型: ;Р2.目前就治医院: ; Р3.治疗效果: ;Р4.治疗花费情况: ;Р5.完成治疗还需要多少费用: ;Р6.家庭经济情况: Р ;Р7.申请人是否有医疗保险?如有,具体报销情况如何?Р1.能证明申请人与其父母(或法定监护人)关系的材料:户口簿和身份证(复印件)。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件;Р2.由三级甲等且具备造血干细胞移植或联合免疫抑制剂治疗能力的医疗机构出具的申请人最新病情诊断证明、治疗方案、配型报告原件和住院病案首页(加盖医院病案复印章); Р3.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。Р申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料Р村委会Р(居委会)Р意见Р单位公章Р负责人签名联系电话年月日Р县(市)级以上Р红十字会Р初审意见Р单位公章Р负责人签名联系电话年月日Р中国红基会Р终审意见Р单位公章Р负责人签名年月日