梁河县医疗救助申请表

梁河县医疗救助申请表户主姓名性别年龄民族身份类别家庭人口患者姓名(1)性别年龄民族与户主关系患者姓名(2)性别年龄民族与户主关系患者身份证号(1)家庭住址(2)是否是低保家庭低保账号患者是否参加医保患者医疗保险号信用社账号(户名)户名:联系电话账号:医疗费用金额(元)已报销金额(元)自付金额(元)合计申请救助理由接表人:接表时间:村委会(社区)调查情况经调查,该人(是、不是)城乡低保、五保人员,(属于、不属于大病救助对象。属本年度第次进行医疗救助。调查人员:年月日(盖章)年月日负责人签字:乡(镇)人民政府意见经核查,该人(是、不是)城乡低保、五保人员,(属于、不属于)大病救助对象。属本年度第次进行医疗救助。调查人员:、年月日(盖章)年月日负责人签字:县民政局审批意见同意医疗救助元。(单位盖章)负责人签字:年月日填表说明及要求根据梁政办发[2016]96号文件要求:1.申请需按本表所列栏目认真填写,内容要真实,不能谎报和涂改。2.身份类别一栏需注明的内容为:城镇低保户、农村低保户、特困供养人员、建档立卡户、孤儿、残疾人(一、二级残疾证)、优抚对象或边缘群体。3.申请医疗救助时,必须提供患者的身份证或户口簿复印件、住院结算发票、新农合报审单或城市居民医疗报审单(原始单据)并加盖红章、农村信用社账户复印件。4.新农合确定的22种大病:儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。5.城乡低保边缘群体:指家庭月人均收入高于当年本地城乡低保标准但低于本地城乡低保标准两倍以内的贫困家庭。