兴平市城乡医疗医疗救助(医后救助)申请审批表 申请人姓名 性别 年龄 身份证号码 家庭住址 联系电话 救助类别(√)城市三无人员、农村五保对象 低保对象 其他特困群众 定点医院 非定点医院 大额门诊 就诊定点医院名称 病情诊断 就诊时间 医疗费支出总计 医保报销 个人自付 申请理由 镇办人民政府复核意见: 调查人签名: (单位盖章) 联系电话: 年月日 市民政局审批意见: 根据文件规定,经审核,个人医疗费自 付部分核定元。救助标准 按%,给予救助元。 年月日备注需提交资料:1、救助申请书;2、患者诊断证明;3、住院病案首页;4、患者、户主身份证、户口本复印件;5、本次住院总费用发票(原件);6、合作医疗/医保报销后的凭证。
全文预览
