(元)Р家庭可支付的治疗费用(元)Р申请人家庭成员及经济状况Р姓名Р性别Р年龄Р关系Р工作单位Р职业Р收入情况Р申请理由:Р Р Р 申请人签章:Р 申请日期: 年月日Р患者Р治疗Р经过Р及Р费用Р情Р况说Р明Р治疗经过:Р Р诊断:Р科室: 经治医生: 科室负责人:Р当Р地政Р府Р部Р门Р的Р意Р见Р(当地镇以上民政部门或红十字会、妇联任何一方)Р Р Р(盖章)Р 联系人: Р 联系电话: Р 年月日Р一心公益基金会Р救Р助Р意Р见Р Р (盖章)Р 年月日Р 证明材料粘贴单Р温馨提示:Р申请人需提供以下材料并按顺序粘贴于本表内:Р1.身份证明材料:Р①本人身份证或户口簿复印件;Р②代办人身份证或户口簿复印件;Р③申请人与代办人关系证明。Р2.家庭情况证明材料(其中任何一项均可):Р①重点优抚对象(含革命五老人员)证件复印件;Р②城乡低保对象证件复印件;Р③农村“五保”供养对象证件复印件;Р④重度残疾人证件复印件; Р⑤低收入家庭证明;Р⑥特殊困难家庭证明。Р3.疾病诊断证明;Р4.求助信(详细描述求助对象的背景与现状)。Р知情同意书Р 本人(姓名), 岁,经医疗单位检查后患有病,因家境贫困,现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助,本人知悉并同意配合广东省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动,同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。Р Р求助者签名:__________________ Р签名日期: 年月日Р家庭地址:______________________________Р联系电话:___________________________Р家属或授权代表签名:___________________ Р签名日期: 年月日Р家庭地址:________________________________ Р联系电话:_________________
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