南宁市城乡医疗救助申请审批表县(区)乡镇(街道办)社区(村)居委会联系电话:患者家庭信息户主姓名救助对象类别□特困供养人员□重残低保户□低保户□低收入家庭家庭人口是否建档立卡户家庭户口地址患者基本情况患者姓名性别年龄与户主关系参保类型身份证号码开户名开户行银行账号与开户人关系申请理由本人因患有(主要疾病名称,按诊断书填写),于年月日至年月日(共天)在医院接受(□门诊,□住院)治疗,因家庭生活困难,特此申请民政医疗(□门诊,□住院)救助。以上所填写情况真实有效,若有不实,愿承担相应的责任。申请人签章:申请日期:年月日医疗救助情况本年累计享受(门诊)医疗救助金额元本年累计享受(住院)医疗救助金额元本次医疗费开支总额元基本医保合规费用元基本医保报销金额元大病保险报销金额元其他渠道报销金额元符合医疗救助范围费用元治疗效果□康复□好转□转院□恶化□死亡救助金根据南宁市城乡医疗救助办法,此救助对象(□门诊,□住院)治疗个人自行负担合规医疗费用按%比例救助,年累计救助封顶线为万元,本次可救助金额为元。审核审批社区(村)居委会初审意见经审查情况属实,且公示无群众异议,同意报乡镇(街道办)审核。经办人:负责人签名:(单位盖章)年月日乡镇(街道办)审核意见经审核,符合医疗救助条件,同意报县(区)民政局审批。经办人:审核人签名:(单位盖章)年月日县(区)民政局审批意见经研究,审批同意予以申请人救助金元。经办人:审批人签字:(单位盖章)年月日县(区)分管领导审批意见经审核,符合医疗救助条件,同意审批。
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