合浦县城乡住院医疗救助申请审批表Р申请时间: 年月日单位:元Р户主Р姓名Р性别Р年龄Р家庭人口Р家庭类别Р家庭年收入Р身份证号码Р家庭住址Р医疗救助对象基本情况Р患者Р姓名Р性别Р年龄Р与户主关系Р患病病种Р身份证号码Р住院日期Р年月日至Р年月日Р患者农村信用社账号Р患者是否属城乡低保对象中的重度残疾人Р治疗医院Р住院医疗总费用Р发票张数Р自费金额Р符合新农合(医保)报销总费用Р新农合实报金额(医保统筹基金支付)Р符合救助自付医疗费用Р当年已救助次数Р当年医疗救助已救助金额Р救助起付线(由民政局填写)Р村(居)委Р会意见Р经办人签名: 村(居)委会主任签名: 年月日Р乡、镇人民政府审核意见Р Р经办人签名: 领导签名: 年月日Р县民政局Р审批意见Р低保办初审意见:Р拟救助Р经办人:Р Р同意救助Р分管领导: 年月日Р说明:家庭类别指五保、三无、城市低保、农村低保、城市低收入、农村低收入。 2012年印制
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