南宁市城乡医疗救助申请审批表

南宁市城乡医疗救助申请审批表Р县(区) 乡镇(街道办) 社区(村)居委会联系电话: Р患者家庭信息Р户主姓名Р救助对象类别Р□三无和五保户□重残低保户Р□低保户□低收入家庭Р家庭人口Р家庭年收入Р家庭户口地址Р患者基本情况Р患者姓名Р性别Р年龄Р与户主关系Р参保类型Р□医保□新农合Р身份证号码Р开户名Р开户行Р银行账号Р与开户人关系Р申请理由Р本人因患有(主要疾病名称,按诊断书填写),于年Р月日至年月日(共天)在医院接受(□门诊,□住院)治疗,因家庭生活困难,特此申请民政医疗(□门诊,□住院)救助。以上所填写情况真实有效,若有不实,愿承担相应的责任。Р 申请人签章: 申请日期: 年月日Р医疗救助情况Р本年曾申报(门诊)医疗救助时间Р 月Р月Р月Р月Р月Р 合计次Р本年曾享受(门诊)医疗救助金额Р 元Р 元Р元Р元Р元Р 合计元Р本年曾申报(住院)医疗救助时间Р月Р月Р月Р月Р月Р 合计次Р本年曾享受(住院)医疗救助金额Р 元Р 元Р元Р元Р元Р 合计元Р本次医疗费开支总额Р 元Р医保(新农合)合规费用Р元Р医保(新农合)报销金额Р元Р大病报销金额Р元Р商业保险赔付Р元Р社会帮扶及其他渠道报销金额Р元Р治疗效果Р□康复□好转□转院□恶化□死亡Р救助金Р根据南宁市城乡医疗救助办法,按救助对象(□门诊,□住院)治疗个人自行负担合规医疗费用的%计算,本次可救助金额为元。Р审核审批Р社区(村)居委会初审意见Р经审查情况属实,且公示无群众异议,同意报乡镇(街道办)审核。Р经办人: 负责人签名: (单位盖章) 年月日Р乡镇(街道办)审核意见Р经审核,符合医疗救助条件,同意报县(区)民政局审批。Р经办人: 审核人签名: (单位盖章) 年月日Р县(区)民政局审批意见Р经研究,审批同意予以申请人救助金元。Р经办人: 审批人签字: (单位盖章) 年月日