新兴县六祖慈善会救助申请表

源Р银行存折(卡)户名Р开户银行名称Р开户银行账号Р家庭Р成员Р情况Р姓名Р关系Р性别Р年龄Р工作(读书)情况Р备注(身体特殊情况)Р申请Р救助Р主要Р原因Р申请人签名: 年月日Р村(居)委、社区审核意见Р (盖章)Р年月日Р镇政府意见Р (盖章)Р年月日Р理事会、监事会意见Р秘书长签名: Р年月日Р慈善会意见Р Р会长签名: (盖章) Р 年月日Р新兴县六祖慈善会救助申请Р指引Р 申请人具我县户籍的到户口所在地的社区或村(居)委会申请,非本县户籍外来者到工作或住所所在地的社区或村(居)委会申请,并携带以下资料: Р1、完整填写《新兴县六祖慈善救助申请表》(一份)。Р 2、救助范围为家庭特困或重大疾病患者,每人(每事)仅救助一次;Р3、资助标准:由六祖慈善会审核决定;Р4、救助病种类别:Р(1)医疗资助:白血病、地中海贫血、自发性脑溢血、肺源性心脏病;Р(2)特困补助:重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、失代偿期肝硬化、重症病毒性肝炎、重症肺气肿、脑中风偏瘫、急性心肌梗塞、重大器官移植(包括肾、心脏、肝、肺、骨髓、胰腺)、癌症及其他重大疾病。Р5、申报资料以患者本人或患者监护人为填报人,并保证所有资料的真实性和完整性;申报材料经审核批准后方可获得相应的救助; Р6、县级以上医院诊断证明、医院出具的近三个月内的收费收据和费用明细清单复印件各一份; Р 7、申请人的银行卡或银行存折(户名和账号页)复印件一份。(注:若使用监护人的账号,须同时提供监护人的身份证复印件一份;如提供银行卡,请在银行卡的复印件空白处注明持卡人姓名,并确认准确无误。) Р 8、社区或村(居)委会初步核实后(盖章),报所在镇社会事务办审核,政府加意见(公章),报新兴县六祖慈善会审批;需同时提供患者身份证、户口本全部人员资料复印件;属低保、优抚、五保、残疾人员,须提供相关证件复印件一份; Р 9、手写一份救助申请书。