大病医疗互助金补助申请表

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文档介绍

大病医疗互助金补助申请表Р申请时间: 年月日Р姓名Р性别Р出生年月Р部门Р联系电话Р医疗保障性质□公费□社保Р住院Р(门诊)Р情况Р诊断Р住院时间(月、日—月、日)Р全年医疗Р费用(元)Р发票金额:Р可报销范围的自付金额: Р拟补助基数Р(超过4000元的自付金额)Р审Р核Р意Р见Р Р 管委会主任签字Р 年月日Р制表:南京医科大学教职工大病医疗互助会管委会

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