龄Р信仰Р文化程度Р职业Р电话Р1、 2、 3、Р家庭住址Р患何病:Р患病时间:Р已花费医疗费:Р仍需医疗费用数额:Р家庭成员有无残疾患病Р□残疾(称谓何种残疾)Р□长期患病(称谓患何病)Р□学生(称谓就读年级)Р请在相应的□内打“√”Р 家庭收入Р□务农□打工□工薪□经商□其它Р家庭Р主要Р成员Р称谓Р姓名Р年龄Р身体状况Р年收入Р年支出Р申请人已得到救助情况Р国家Р□五保□低保□医保□新农合□大病救助及金额: □无Р单位Р□单位捐赠(金额: ) □单位个人捐赠(金额: ) □无Р其他机构或个人捐赠Р□其他机构捐赠(机构名称:金额:) □个人捐赠(金额:) □无Р申请人还需Р提交资料(资料不全,恕不办理)Р1、申请人身份证正反面(无身份证者,请附申请人户口本户主页和本人页)一份;Р2、申请人诊断证明(或能反映病情的病历首页)一份;Р3、病人就医前和就医时照片5-8张。Р【上述材料和照片均可扫描或手机拍照后发送至河北进德公益基金会邮箱:info@ 】Р本人声明Р本申请表所填写内容均为我个人的真实信息,所提交的身份证明文件和照片真实、有效。本人同意贵机构将我提供的上述信息登报,并上网求援。如有任何虚假信息导致贵机构损失的,本人将承担全部法律责任,与贵机构无关!Р 申请人/监护人签名:Р 年月日Р以下内容由求援人、推荐人及其所在单位负责人填写Р尊敬的各位推荐人、负责人:Р医疗救助资金为爱心人士无偿捐献,专为家庭特别贫困、无钱就医的患者提供紧急援助。Р请您对求援申请人严格把关,务必让爱心人士奉献的善款用于真正有需要的贫困患者身上。多谢您的合作与支持!Р河北进德公益基金会敬启Р求援者情况Р求援者个人病情及其家庭贫困状况:Р本人或代笔人签名:Р年月日Р推荐人意见Р 推荐人签名:Р (手章或手印)Р 联系电话:Р 年月日Р单位意见Р负责人签名:Р联系电话:(公章)Р年月日Р进Р德Р审核
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