永新县城乡医疗救助资金申请审批表患者姓名性别年龄户口属地照片身份证号码家庭详细地址户口性质救助类别救助对象姓名救助对象与患者关系家庭人口疾病名称帐户名帐号申请人参加医疗保险医疗费用报销情况城镇居民基本医疗保险报销金额新型农村合作医疗补偿金额其他发票数可报金额报销比例实报金额发票数可报金额报销比例实报金额发票数可报金额报销比例实报金额患者申请申请人:二0年月日目前家庭基本情况民政所负责人:二0年月日乡镇意见负责人:二0年月日县民政局意见可报金额救助比例救助金额备注低保办复核人:分管领导;主要领导:二0年月日①户口本、低保证(五保证、优抚证)复印件;边缘户必须进行困难证明、票决、公示;②《新型农村合作医疗报销单》或《城镇医疗报销表》原件(如达到大病保险核报金额还必须交大病保险核报单原件);③发票原件或发票复印件(复印件须加盖医疗机构或医保部门的公章);④疾病诊断书;⑤出院小结;⑥信用社存折复印件。
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