劳动能力鉴定申请表

:用人单位信息栏单位名称单位联系人单位联系电话单位申报意见:单位盖章年月日申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□1.工伤伤残等级鉴定;□2.生活自理障碍程度鉴定;申请主体(请在□内打√单项选择)□1.用人单位;□2.工伤职工或者其近亲属;□3.社会保险经办机构。注:鉴定结论选择邮寄送达方式填写单位邮寄详细地址:预收邮资邮编:单位收件人:联系电话:工伤职工邮寄详细地址:预收邮资邮编:单位收件人:联系电话:(注:若无工伤认定决定书,用人单位必须在单位申报意见栏签署意见并加盖公章)劳动能力鉴定(结论)表伤(病)临床检查情况:医师签名:鉴定依据:专家组意见:1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级;2.生活自理障碍程度经鉴定符合生活自理障碍;a)进食□;b)翻身□;c)大、小便□;d)穿衣、洗漱□;e)自主行动□鉴定专家签名:1、2、3、年月日劳动能力鉴定委员会结论:经审定,符合:级伤残;生活自理障碍;审核人签名(印章):年月日(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需要提交以下材料:1.《工伤认定决定书》原件和复印件;2.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需要提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项:填表请用钢笔、签字笔,字迹工整;申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息;3.如有疑问,请咨询有关工作人员。咨询电话:3191032