济南市劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名:认定书文号:一寸近期免冠彩色照片证件类型(请在□内打√)□居民身份证□其他证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话:1、2、联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人姓名:联系电话:联系地址:邮编□□□□□□停工留薪期单位意见为个月(自年月日至年月日)。申报事项信息栏申请主体:□用人单位□工伤职工或者其近亲属□社会保险经办机构□单位委托申请类型:□初次鉴定□复查鉴定□停工留薪期□工伤康复□旧伤复发□辅助器具□因果关系申请内容:受伤和治疗情况:申请人签名:年月日申请单位签字(盖章):年月日
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