长沙劳动能力鉴定申请表

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长沙市劳动能力鉴定申请表(参保人员鉴定)医疗技术鉴定机构:监制机关:长沙市劳动能力鉴定委员会办公室姓名性别男联系电话贴相片身份证号码工作事故时间职业病确诊时间工作单位联系电话工伤认定编号伤·病简况□1、伤残等级鉴定□2、生活自理障碍程度鉴定□3、非因工或病丧失劳动能力程度鉴定□4、供养亲属劳动能力鉴定5、其它医疗鉴定结论鉴定医师签名:医疗技术鉴定机构(章)年月日市劳动能力鉴定委员会结论年月日备注长沙县委托

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