劳动能力鉴定申请表（因病）

Р申报事项确认栏Р申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择) Р■非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定Р□其他Р申请主体(请在□内打√单项选择)Р■1.用人单位□2.职工或者其近亲属Р申请人意见:Р情况属实Р 签名:Р 年月日Р申请单位意见:Р情况属实,同意申报!Р 盖章Р 年月日Р提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:Р1. 本人要求办理因病退休(职)的书面报告(精神病患者需监护人签字);2. 市级医院的疾病诊断证明书(精神病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书);3.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料(门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等);4.职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。Р注:申请人只需填写劳动能力鉴定申请表。Р 劳动能力鉴定(结论)表(因病)Р病情介绍:Р鉴定依据:根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》Р专家组意见:_________________________________________________________________。Р1.丧失劳动能力程度经鉴定符合_____________________丧失劳动能力;Р2.其它项目经鉴定_______________________________。Р 鉴定专家签名及意见:______________________________________________。Р Р 专家1: 专家2: 专家3: Р Р 专家4: 专家5: Р 年月日Р劳动能力鉴定委员会结论:Р经审定,符合: Р _______________________丧失劳动能力的条件;Р其它项目_______________________。Р审核人签名(印章): Р年月日Р*本表正反面打印*