青岛市劳动能力鉴定申请表单位名称:(章)单位所在区:职工姓名性别近期一寸免冠白底照片职工编号出生年月身份证号是否终止劳动合同申请主体(单位/个人)初次鉴定工伤认定书编号复查鉴定鉴定结论邮寄地址单位?联系人联系电话个人联系人联系电话申请事项工伤(职业病)等级及相关项目鉴定□职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定□疾病与工伤因果关系的鉴定□工伤职工旧伤复发确认□工伤职工延长停工留薪期确认□工伤职工康复评定□工伤职工配置辅助器具确认申请配置项目:职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定□职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定□职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定□供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定□委托劳动能力鉴定(民政低保)病、伤发生部位及诊断请认真审核已提交的材料、鉴定结论送达地址和联系方式,承诺所提交材料真实有效。若因申报信息错误,导致用人单位和被鉴定人员无法收取鉴定结论或引发相关法律责任的,申请人需承担相应责任。签字:电话:填表时间:经办人:注:1、此表一式一份,由劳动能力鉴定机构存留。2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项,因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。请务必用A4纸打印
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