劳动能力鉴定申请表

竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,填写本申请表,并提交以下材料:1.《认定工伤决定书》复印件1份;(因病劳动能力鉴定不提供)2.疾病诊断证明书复印件1份;3.出院小结(或出院记录)复印件1份,无住院的提交门诊病历复印件1份;4.伤后(发病)首次、术后及近期复查的医学影像检查资料复印件1份;5.居民身份证复印件1份;6.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论复印件1份;7.鉴定所需的其他材料。注意事项:1.本表当地人力资源和社会保障局领取或在文山州人力资源和社会保障局网站下载,由用人单位、伤害(患病)职工(或直系亲属)填写完整并附相关材料后,邮寄或直接送达文山州劳动能力鉴定委员会,邮寄地址:云南省文山市凤凰路1号,邮编:663000。2.请准确填写各项信息;如有疑问,请咨询文山州劳动能力鉴定委员会办公室,电话:0876-2136397。3.个人申请的申请单位不必盖章,用人单位申请的申请单位应盖章。劳动能力鉴定申请表工伤(患病)职工信息栏工伤(患病)职工姓名:一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号:证件类型(请在□内打√,单项选择):□居民身份证□其他:证件号码联系电话(必填一项):(手机) (固话) 伤害部位或疾病名称:受伤害时间:年月日联系地址:邮编:用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:联系地址: 邮编:申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√,单项选择)□1.初次鉴定; □2.再次鉴定; □3.复查鉴定;□4.配置辅助器具确认,申请配置项目;□5.其他申请主体(请在□内打√,单项选择)□1.用人单位;□2.工伤(患病)职工或者其近亲属;□3.社会保险经办机构申请人签名或者盖章:年月日申请单位盖章:年月日