工伤发生时间: Р申请鉴定内容及部位(请按照工伤认定书认定受伤范围填写)Р申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)Р□1.初次鉴定; □3.配置辅助器具确认,申请配置项目;Р□2.复查鉴定; □4.其他Р申请主体(请在□内打√单项选择)Р□1.用人单位; □2.工伤职工或者其近亲属; □3.社会保险经办机构。Р申请人签名或者盖章:Р年月日Р申请单位盖章:Р年月日Р劳动能力鉴定(结论)表台劳鉴[ ] 号Р伤情介绍:Р 鉴定依据:按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准,Р符合级条。Р专家组意见: Р1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级;Р2.生活自理障碍程度经鉴定符合生活自理障碍;Рa)进食;□ b)大、小便;□ c)穿衣、洗漱;□Рd)翻身;□ e)自主行动。□Р3.配置辅助器具确认经鉴定可以配置。Р鉴定专家签名Р专家1: 专家2: 专家3:Р 专家4: 专家5: Р 年月日Р劳动能力鉴定委员会结论:Р经审定,符合: 级伤残; 生活自理障碍;Р 配置辅助器具确认。Р审核人签名(印章): Р 年月日Р(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)Р亲爱的朋友:Р对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!Р为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。Р温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:Р1.《工伤认定决定书》原件和复印件;Р2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;Р3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;Р4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。Р注意事项:Р1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整;Р2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息;Р3.如有疑问,请咨询有关工作人员。
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