劳动能力鉴定申请表模板(1)

工伤劳动能力鉴定申请表Р□事故伤害□职业病Р□个人申请Р□单位申请Р老工伤□是□否津劳伤3号Р Р鉴定类别□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定照片Р鉴定种类□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具Р □劳动功能障碍程度鉴定(□生活自理障碍程度鉴定) □旧伤复发确认Р □供养亲属劳动能力鉴定□职业康复鉴定□其他Р用人单位情况组织机构代码- 单位名称Р 申请鉴定部门联系人联系电话Р 通讯地址Р被鉴定人情况公民身份号码姓名Р 性别□男□女人员类别□在职□退休(退休时间年月日) Р 致伤时间年月日受伤害部位原伤残等级Р 临床诊断伤残类别Р 配置情况□初次配置□更换(原配置时间: 年月日) 联系人Р 原停工留薪期个月(自年月日至年月日) 联系电话Р 联系人通讯地址Р受伤害人或亲属意见Р (签章) 年月日Р用人单位意见Р (公章) Р 法定代表人(签章) 年月日Р Р受理人受理时间年月日Р Р工伤劳动能力鉴定申请表Р□事故伤害□职业病Р□个人申请Р□单位申请Р老工伤□是□否Р Р鉴定类别□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定照片Р鉴定种类□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具Р □劳动功能障碍程度鉴定(□生活自理障碍程度鉴定) □旧伤复发确认Р □供养亲属劳动能力鉴定□职业康复鉴定□其他Р用人单位情况组织机构代码- 单位名称Р 申请鉴定部门联系人联系电话Р 通讯地址Р被鉴定人情况公民身份号码姓名Р 性别□男□女人员类别□在职□退休(退休时间年月日) Р 致伤时间年月日受伤害部位原伤残等级Р 临床诊断伤残类别Р 配置情况□初次配置□更换(原配置时间: 年月日) 联系人Р 原停工留薪期个月(自年月日至年月日) 联系电话Р 联系人通讯地址Р受伤害人或亲属意见Р (签章) 年月日