长沙市劳动能力鉴定申请表(未参保人员或委托鉴定)医疗技术鉴定机构:监制机关:长沙市劳动能力鉴定委员会办公室姓名性别联系电话贴相片身份证号码鉴定人详细地址单位名称单位地址未参保人员或委托鉴定单位联系人联系电话伤(病)发生时间诊治医院工伤认定编号申请鉴定项目□1、伤残等级鉴定;□2、生活自理障碍程度鉴定;□3、非因工或病丧失劳动能力程度鉴定;□4、供养亲属劳动能力鉴定;□5、其它已确认的因工伤残部位或疾病诊断结论(填写工伤认定决定书确认的伤残部位或疾病诊断时间和名称)职工或直系亲属意见签名年月日用人单位意见盖章年月日医疗技术结论鉴定医师签名:医疗技术鉴定机构(章)年月日医疗专家组确认意见医疗专家组成员签名:医疗专家组(盖章)年月日市劳动鉴定委员会结论备注说明:1、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定并盖章;2、此表正面由此申请人填写。
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