要随时记录,每日不能少于两次;上级医师对病历应及时检查和修改、签名;不准代签名;各种检查要及时完成,急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成,尤其要强调的是术后手术记录要及时完成,坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历,甲级病历达到95%以上。2、加强重点病历的检查管理(1)、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成,死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施,上级医生的意见,患者临终前在场的医生姓名,各级医生的职称;如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名,死亡诊断必须是主治医师签字;死亡记录由主治医师、住院医师双签字;死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论,由主持人或经管医生书写,记录人、主持人双签字。(2)做好危重患者抢救记录,对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录,抢救未能及时书写病历的,一定要在抢救结束2小时内据实补记,并加以注明。(3)告知形式一律为书面告知,告知内容必须科学、严密,既不能故意夸大后果,造成患者恐惧,亦不应轻描淡写,使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后,均必须由患者或其授权委托人签字,只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人(代理人)在场,又必须进行紧急处置时,需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历,归档备查。(4)三级查房均要有完整记录,病危者入院当天要有三级以上查房。(5)手术病人手术的前一天必须有病程记录,对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论,三级以上、再次手术及疑难病人等必须要有术前讨论记录,进一步明确手术方案。(五)医疗技术管理持续改进整改措施
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